□我已閱讀《湖南師大附中心理輔導(dǎo)來(lái)訪者須知》并同意相關(guān)事項(xiàng)（不勾選本次預(yù)約無(wú)效）

班級(jí)	姓名	性別	年齡	聯(lián)系方式（必填）	郵箱	希望預(yù)約的時(shí)間
						年  月  日

想要輔導(dǎo)的主要問(wèn)題：_______________________________________________________________
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請(qǐng)勾選你期待預(yù)約的輔導(dǎo)老師及時(shí)間（括號(hào)內(nèi)為每位老師接待的時(shí)間段，請(qǐng)勾選具體時(shí)間）：

袁春龍（星期一） □15:40—16:10 □17:00—17:40

左小青（星期二） □15:40—16:10 □17:00—17:40

李志艷（星期三） □15:40—16:10 □17:00—17:40

李志艷（星期四） □15:40—16:10 □17:00—17:40

袁春龍（星期五） □15:40—16:10 □17:00—17:40

其他特別說(shuō)明（老師和高三學(xué)生需要安排其他時(shí)間段的請(qǐng)和輔導(dǎo)老師當(dāng)面對(duì)接）：
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填表時(shí)間：________年____月____日