□我已閱讀《湖南師大附中心理輔導來訪者須知》并同意相關事項（不勾選本次預約無效）

班級	姓名	性別	年齡	聯系方式（必填）	郵箱	希望預約的時間
						年  月  日

想要輔導的主要問題：_______________________________________________________________
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請勾選你期待預約的輔導老師及時間（括號內為每位老師接待的時間段，請勾選具體時間）：

袁春龍（星期一） □15:40—16:10 □17:00—17:40

左小青（星期二） □15:40—16:10 □17:00—17:40

李志艷（星期三） □15:40—16:10 □17:00—17:40

李志艷（星期四） □15:40—16:10 □17:00—17:40

袁春龍（星期五） □15:40—16:10 □17:00—17:40

其他特別說明（老師和高三學生需要安排其他時間段的請和輔導老師當面對接）：
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填表時間：________年____月____日